Приложение к Постановлению от 07.11.2011 г № 172
В сектор администрации
Подосиновского района по работе
с муниципальным архивом
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку по документам архива (указать, о чем справка: о стаже,
о заработной плате, о награждении, учебе, и др.) __________________________
__________________________________________________________________________,
для подготовки справки сообщаю:
| 1. Фамилия, имя, отчество (и все изменения), дата рождения лица, о котором запрашивается справка |
__________________________
__________________________
__________________________
"____" ___________ 19___ г.р. |
| 2. Адрес и телефон заявителя (Ф.И.О. лица, запрашивающего справку, отношение к лицу, о котором запрашивается справка) |
УПФ, соцзащита и др. |
| 3. Куда и для какой цели запрашивается архивная справка (адрес, по которому выслать справку) |
|
| Дата |
Основание внесения записи |
Сведения о приеме, увольнении, перемещениях по работе (учебе) и другие данные |
|
|
|
|
|
|
Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных
данных (за исключением экстренных случаев), а именно совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" в отношении моих персональных данных. Действие
согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и
может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в
сектор администрации Подосиновского района по работе с муниципальным
архивом письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.
Письменное согласие должно включать:
1) фамилию, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер
основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе;
2) наименование (фамилию, имя, отчество) и адрес должностного лица,
получающего согласие субъекта персональных данных;
3) цель обработки персональных данных;
4) перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных;
5) перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
письменное согласие, общее описание используемых должностным лицом способов
обработки персональных данных.
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" _______________ 2011 г. _____________________ _____________________
Дата подачи заявления-анкеты Подпись Ф.И.О.