Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 1120 Административный регламент

                                      В администрацию Верхнекамского района
                                      от гражданина________________________
                                      _____________________________________
                                      Номер домашнего телефона: ___________
                                      Номер рабочего телефона: ____________
                                      Номер контактного телефона: _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении социальной выплаты в виде субсидии
              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
    1.  Прошу  предоставить  социальную  выплату  в виде субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций, иных социальных выплат, материальной помощи)
		Заявитель

    Примечание:
    -   в   случае  расторжения  брака  заявительницы  с  отцом  ребенка  и
неполучения  алиментов  в  графе  "Наличие льгот (мер социальной поддержки,
компенсаций,  иных  социальных  выплат,  материальной  помощи)" должно быть
указано: "Алименты не получаю";
    -  если гражданин не состоит в органах государственной службы занятости
населения  (органах социальной защиты населения), то в графе "Наличие льгот
(мер   социальной   поддержки,   компенсаций,   иных   социальных   выплат,
материальной  помощи)"  должно  быть указано: "В службе занятости населения
(органах  социальной  защиты  населения)  не состою, получателем пособий по
безработице  (иных  социальных  выплат)  не являюсь". При этом представлять
документ   органа   государственной   службы  занятости  населения  (органа
социальной защиты населения), подтверждающий данный факт, не требуется.
    в  настоящее  время  зарегистрированным  по  месту  жительства  в жилом
помещении по адресу:
__________________________________________________________________________,
    и  перечислять  социальную  выплату  в  виде  субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг:
    на мой банковский счет _______________________________________________,
    в  случае отсутствия в населенных пунктах филиалов банков, по состоянию
здоровья,  в  силу  возраста,  из-за отсутствия пешеходной или транспортной
доступности,  при  отсутствии возможности открыть банковский счет или вклад
до   востребования  и  пользоваться  им  на  почтовое  отделение  по  месту
жительства ______________________________________,
    выплачивать из кассы уполномоченного органа (при наличии).
    2. Представленные мною документы и копии документов в количестве - ____
шт., в том числе:
    - о принадлежности к членам семьи - ____ шт.;
    - об основании пользования жилым помещением - ____ шт.;
    - о доходах членов семьи - ____ шт.;
    -  о  начисленных  платежах  за жилое помещение и коммунальные услуги и
наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ____ шт.;
    -  о  льготах,  мерах  социальной  поддержки,  компенсациях расходов на
оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг и иных социальных выплатах -
__________ шт.;
    - о регистрации по месту жительства - __________ шт.;
    - о гражданстве - __________ шт.
    3.   В   случае   изменения  обстоятельств  в  семье  (изменение  места
постоянного  жительства,  основания проживания, состава семьи, гражданства,
материального  положения  (если  эти  изменения  повлекли  утрату  права на
получение  социальной выплаты в виде субсидии)), а также в случае изменения
реквизитов   банковского   счета  или  его  закрытия  обязуюсь  представить
подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
    4.  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку  своих персональных
данных  (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),
обезличивание,  блокирование) на период предоставления социальной выплаты в
виде субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
    Мне   известно,   что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку
персональных  данных  путем  подачи  письменного заявления в уполномоченный
орган.
    5.  С  установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке   в   налоговых,   таможенных   и   иных   органах  (организациях)
представленных   сведений   о   доходах,   приостановления   и  прекращения
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
    6.  Представленные мной документы и сведения, содержащиеся в документах
и заявлении, достоверны.
___________________ /_______________________/ "___" ___________ 201___ года
(подпись заявителя)          (фамилия)                (дата)