Приложение к Постановлению от 03.08.2011 г № 1085

                               РАЗРЕШЕНИЕ N
        НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА
            ПО ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________
Вид разрешения (разовое, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить поездок в период с _______________ по _________________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: __________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса): _____________________
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом _____________ т, в т.ч.: масса тягача ____________ т,
масса прицепа (полуприцепа) ______________ т,
расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6 __7 __8 __9 __ и т.д., м,
нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т,
габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота ____ м.
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак): ______________
___________________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
Разрешение выдано _________________________________________________________
                       (наименование организации, выдавшей разрешение)
______________________________________ М.П.
(должность лица, выдавшего разрешение)
______________________________________   _________  "___" _________________
  (Ф.И.О. лица, выдавшего разрешение)    (подпись)
Особые отметки ____________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
Организации,  согласовавшие  перевозку  (указать  организации,  с  которыми
орган,   выдавший   разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный
согласователем режим движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
А.   С   основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по  перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача ______________________________________________
                                     (фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _________________________________________________
                                     (фамилия, инициалы, подпись)
Б.   Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения  и  Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
________________________________ М.П.
         (должность)
___________________________ ___________________   "____" __________________
    (Ф.И.О.) (подпись)