Приложение к Постановлению от 08.06.2011 г № 348/1

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ______________________                        ___________________________
                                                          (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная  комиссия,  назначенная  постановлением  администрации
Верхошижемского района от ______________________________ N _______________,
в составе председателя ____________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
                   занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и  приглашенного  собственника  помещения   или   уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                                  (реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
      Ф.И.О. и адрес - для физического лица; наименование организации
___________________________________________________________________________
              и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
                                                   (адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
          помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                                   (кем проведен контроль (испытание),
___________________________________________________________________________
        по каким показателям, какие фактические значения получены)
___________________________________________________________________________
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение  межведомственной   комиссии  по  результатам   обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения   экспертов   проектно-изыскательских   и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_______________     __________________________________
   (подпись)                    (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_______________     __________________________________
   (подпись)                    (Ф.И.О.)
_______________     __________________________________
   (подпись)                    (Ф.И.О.)
_______________     __________________________________
   (подпись)                    (Ф.И.О.)
_______________     __________________________________
   (подпись)                    (Ф.И.О.)