Приложение к Постановлению от 31.05.2011 г № 717

                                       Главе администрации Вятскополянского
                                       района _____________________________
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                                 (ФИО полностью)
                                       ____________________________________
                                       проживающего(-ей) по адресу: _______
                                       ____________________________________
                                       Паспорт: ___________________________
                                       ____________________________________
                                         (серия, номер, кем и когда выдан)
                                       Тел.: ______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  (просим)  назначить  (кого: Ф.И.О., паспорт,  адрес  проживания,
родственные отношения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
опекуном  (попечителем)  моих  (наших)  детей  (сына, дочери) (Ф.И.О., дата
рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком до _______________________________________________________ в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата                                                                Подпись