Приложение к Постановлению от 18.04.2011 г № 1090-П Порядок
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения
В Управление <3> администрации _________________________________ (указать наименование МО: городской округ "______________") ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения от ____________________________________________________________________ (указывается арендатор, либо собственник ___________________________________________________________________________ нежилого помещения, либо собственники нежилого помещения, ___________________________________________________________________________ находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, ___________________________________________________________________________ если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен ___________________________________________________________________________ в установленном порядке представлять их интересы) Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения нежилого помещения: __________________________________ (указывается полный адрес: ___________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, ___________________________________________________________________________ улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) нежилого помещения: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу разрешить _______________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в ______ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа ___________________________________________________________________________ на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение __________________________________________________________ на _____ листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) иные документы: ____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" ___________ 20__ г. ___________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ___________ 20__ г. ___________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды
заявление подписывается арендатором, при пользовании нежилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" __________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления __________________________ Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г. N ______ Расписку получил "___" __________ 20__ г. ___________________________ (подпись заявителя) ___________________________ (должность, ___________________________ _______________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление) ___________________________________________________________________________ Способ получения решения <4>:
лично(черезуполномоченногопредставителя); |
попочте(поадресу,указанномувзаявлении). |
___________________________ (подпись заявителя) --------------------------------<3> Указывается полное наименование Управления.
<4> Заявитель указывает с помощью знака "X" один из способов получения
решения.