Приложение к Постановлению от 18.04.2011 г № 1090-П Порядок
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В Управление <1>
администрации
_________________________________
(указать наименование МО:
городской округ "______________")
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
___________________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
___________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
найма, договора аренды -
нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
_____ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" ____________ г. N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа ___________________________________________________________________________ на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение) __________________________________________________________ на _____ листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 6) иные документы: ____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" ___________ 20__ г. ___________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ___________ 20__ г. ___________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ___________ 20__ г. ___________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ___________ 20__ г. ___________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" __________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления __________________________ Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г. N ______ Расписку получил "___" __________ 20__ г. ___________________________ (подпись заявителя) ___________________________ (должность, ___________________________ _______________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Способ получения решения <2>:
лично(черезуполномоченногопредставителя); |
попочте(поадресу,указанномувзаявлении). |
___________________________ (подпись заявителя) --------------------------------<1> Указывается полное наименование Управления.
<2> Заявитель указывает с помощью знака "X" один из способов получения
решения.