Приложение к Распоряжению от 30.03.2011 г № 177 Административный регламент

                                              В департамент здравоохранения
                                              Кировской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие департаменту здравоохранения Кировской области на обработку и
использование   данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
                                     (число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
                        (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                             (наименование, номер и
___________________________________________________________________________
                    серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
                             (почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
                                  (почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
                            контактный телефон)
6.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер полиса
страхового  медицинского  обязательного  страхования  граждан пациента (при
наличии) __________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден).
    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
                           (нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
                          Подпись пациента __________ /___________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента ________________
зарегистрированы ______________________________
                   (N Талона на оказание ВМП)
                       Принял
                  _______________   ______________
                   (дата приема        (подпись
                    заявления)       специалиста)
------------------------------------------------------------ (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента _________________________________
____________________________
 (N Талона на оказание ВМП)
Принял
                                _______________   ______________
                                 (дата приема        (подпись
                                   заявления)      специалиста)