Приложение к Решению от 02.03.2011 г № 499 Положение

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                                 ОБ ОТЗЫВЕ
       ____________________________________________________________
        (депутата, члена выборного органа местного самоуправления,
            выборного должностного лица местного самоуправления
             (при печатании подписного листа ненужное в бланк
                       подписного листа не вносить))
       ____________________________________________________________
       ____________________________________________________________
          (наименование муниципального образования, номер округа,
                      где собираются подписи граждан)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы отзыва

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу отзыва _____________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя и отчество (полностью) депутата, члена выборного органа
           местного самоуправления, выборного должностного лица
          местного самоуправления (при печатании подписного листа
              ненужное в бланк подписного листа не вносить))

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
            серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
     заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода
  выдавшего его органа), члена инициативной группы, собиравшего подписи)
____________________
  (подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по отзыву
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя
                           инициативной группы)
____________________
  (подпись и дата)