Приложение к Закону от 08.11.2010 г № 52/242
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательного Собрания
Кировской области "___" ___________ 20____ года
Областной список кандидатов в депутаты Законодательного Собрания
Кировской области заверен Избирательной комиссией Кировской области
"___" ________ 20___ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка
кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Кировской области от
избирательного объединения ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(краткое наименование избирательного объединения)
состоящего из региональной части, в составе:
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, место работы,
занимаемая должность, место жительства каждого кандидата
региональной части областного списка кандидатов)
и кандидатов, входящих в состав территориальных групп областного списка:
___________________________________________________________________________
(в алфавитном порядке указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения,
место работы, занимаемая должность, место жительства каждого кандидата
областного списка кандидатов)
| N
п/п |
Фамилия,
имя и
отчество
(полностью) |
Год
рождения
(в возрасте
18 лет
также число
и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства
(субъект
Российской
Федерации,
город,
район
области,
населенный
пункт,
улица,
номер дома,
квартиры) |
Серия
и номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
подписания |
Подпись
избирателя |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной
судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование
(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на
основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей)
Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона
иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими
законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным
кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого
закона.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, по желанию кандидата в подписном листе могут
указываться сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут
указываться сведения о его принадлежности к политической партии либо к
иному общественному объединению, если в соответствии с настоящим Законом
эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
Данные об избирателе вносятся в подписной лист только рукописным
способом.
Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.