Приложение к Постановлению от 14.10.2010 г № 1112 Порядок

                                РАЗРЕШЕНИЕ N
           НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО
         ГРУЗА ПО ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Вид перевозки (междугородная, местная) ____________________________________
Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить ______ поездок в период с ____________ по _____________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ____________ т, в т.ч.: масса тягача _____________ т,
масса прицепа (полуприцепа) _____________ т
расстояние между осями:
        1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9 и т.д., м
нагрузки на оси:
              ____-____-____-____-____-____-____-____-____, т
габариты:
        длина _________ м, ширина _________ м, высота __________ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак):
___________________________________________________________________________
          Разрешение выдано администрацией Верхнекамского района
         --------------------------------------------------------
                        (Наименование организации)
                 Глава администрации Верхнекамского района
                -------------------------------------------
                                (должность)
  Зверева С.А.
----------------       __________________       "___" _____________ 20__ г.
(Фамилия, И.О.)          (Подпись) М.П.
Особые условия движения:
___________________________________________________________________________
Организации,  согласовавшие  перевозку  (указать  организации,  с  которыми
орган,   выдавший   разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный
согласователем режим движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
А.   С   основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по  перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача ______________________________________________
                                     (фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _________________________________________________
                                     (фамилия, инициалы, подпись)
Б.   Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения  и  Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
___________________
     (должность)                      М.П
______________________________              _______________________
        (Фамилия, И.О.)                          (Подпись) М.П.
"____" _____________ 20__ г.