Приложение к Распоряжению от 23.09.2010 г № 531

                                   БЛАНК
            направления в областное государственное учреждение
              здравоохранения для оказания специализированной
                   консультативной и специализированной
                лечебно-диагностической медицинской помощи
           _____________________________________________________
             (наименование учреждения, выдавшего направление)
                               НАПРАВЛЕНИЕ N
на ________________________________________________________________________
   (стационарное, амбулаторно-поликлиническое лечение, консультацию и т.д.)
в _________________________________________________________________________
                    (наименование медицинского учреждения)
Профиль помощи _________________________ вид помощи _______________________
                                                    (плановая, экстренная)
Ф.И.О. _____________________________________ дата рождения ________________
Адрес _______________________________________________ N полиса ____________
Место работы или учебы ____________________________________________________
Диагноз и шифр по МКБ X ___________________________________________________
"___" __________ 20  г.      Врач ______________ подпись __________________
         М.П.     Председатель ВК ______________ подпись __________________
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                           КОРЕШОК НАПРАВЛЕНИЯ N
Наименование учреждения ___________________________________________________
Отделение (профиль консультанта) ________ вид помощи ______________________
                                                     (плановая, экстренная)
Ф.И.О. _____________________________________ дата рождения ________________
Адрес _______________________________________________ N полиса ____________
Диагноз и шифр по МКБ X ___________________________________________________
                                       (при направлении)
Диагноз и шифр по МКБ X ___________________________________________________
                                (при выписке или после консультации)
Дефекты, установленные при направлении пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки оказания помощи _____________________________________________________
"___" __________ 20  г.      Врач ______________ подпись __________________
       М.П.  Главный врач (заместитель) ________ подпись __________________