Приложение к Приказу от 22.04.2010 г № 5-277

                                          Регистрационный номер: __________
                                          Дата регистрации заявки: ________
                                          (заполняет региональный оператор)
                               Представление
          заявителя на участие в конкурсном отборе педагогических
               работников образовательных учреждений области
          для присуждения премий Правительства Кировской области
        лучшим педагогическим работникам областных государственных
                и муниципальных образовательных учреждений
        в номинации "____________________________________________"
    Сведения о претенденте:

Ф.И.О.
Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Почтовый адрес образовательного учреждения
Контактный телефон образовательного учреждения
Факс образовательного учреждения
Адрес по прописке с индексом
Домашний телефон
E-mail
Http

    Сведения о заявителе:

Наименование заявителя (включая организационно-правовую форму)
Ф.И.О. руководителя, должность
Фактический полный адрес заявителя (местонахождение)
Контактный телефон
Факс
E-mail
Http

Подпись руководителя заявителя: ___________________________/_______________
N протокола и дата заседания органа заявителя  по выдвижению претендента на
участие в конкурсе ________________
М.П.                               Дата подачи заявки: ____________________
    Дополнительные данные претендента в номинации "Лучший учитель":

Ф.И.О. претендента
Дата рождения (год, месяц, число)
Должность по штатному расписанию
Ф.И.О. научного руководителя
Высшее профессиональное образование (подчеркнуть)	Имеет Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Второе высшее образование (подчеркнуть)	Имеет Не имеет
Название учебного заведения, период учебы
Специальность
N диплома
Ученая степень (подчеркнуть)	Имеет Не имеет
N диплома
Звание (подчеркнуть)	Имеет Не имеет
N удостоверения
Отраслевые награды (почетный знак, грамота Минобрнауки РФ) (указать)
Квалификационная категория
Общий стаж педагогической работы
Стаж в данном общеобразовательном учреждении
Учебная педагогическая нагрузка в текущем учебном году
в том числе:
по федеральному компоненту
по региональному компоненту
по компоненту образовательного учреждения
Указать, какие предметы федерального компонента ведет учитель
Указать, какие предметы регионального компонента ведет учитель
Указать, какие предметы образовательного учреждения ведет учитель
Образовательное учреждение:
не участник конкурса ПНПО
участник конкурса ПНПО (год)
победитель конкурса ПНПО (год)
Участие в профессиональных конкурсах (название и год):
муниципального уровня
регионального уровня
федерального уровня
конкурс лучших учителей в рамках ПНПО на премию Президента (год, участник, победитель)
конкурс лучших учителей в рамках ПНПО на премию Губернатора (год, участник, победитель)