Приложение к Приказу от 13.05.2009 г № 103

(Форма)
                                   ________________________________________
                                          Наименование органа опеки
                                               и попечительства
                                   _______________________________________,
                                      (Ф.И.О. и год рождения заявителя)
                                   проживающего(ей) по адресу: ___________,
                                   паспорт: серия __________ N ___________,
                                   выдан___________________________________
                               заявление.
Прошу назначить меня помощником __________________________________________,
                                               (Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,
не  способного(ой)   по  состоянию  здоровья   самостоятельно  осуществлять
и защищать свои права  и  исполнять  свои  обязанности,  нуждающегося(ейся)
в постороннем уходе.
    "___" ___________ 200__ г.                   ____________________
                                                      (подпись)
Заявление зарегистрировано "___" __________________ 200__ г. N ____________