Приложение к Приказу от 13.05.2009 г № 103
(Форма)
________________________________________
Наименование органа опеки
и попечительства
_______________________________________,
(Ф.И.О. и год рождения заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ___________,
паспорт: серия __________ N ___________,
выдан___________________________________
заявление.
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
т.к. по состоянию здоровья не способен(а) самостоятельно осуществлять
и защищать свои права и исполнять свои обязанности. Медицинское заключение
о состоянии здоровья и необходимости постороннего ухода прилагаю.
Прошу назначить мне в качестве помощника __________________________________
(Ф.И.О.)
<*>, проживающего(ей) по адресу ______________________________________ <*>.
"___" ___________ 200__ г. _________________
(подпись)
Заявление зарегистрировано "___" ________________ 200__ г. N ______________
--------------------------------
<*> Кандидатура помощника указывается по желанию заявителя.