Приложение к Распоряжению от 06.03.2009 г № 9 Порядок

ОТЧЕТ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ
НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ
ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Форма по КФД 
на 1 ___________ 200__ г. Дата 
Наименование фонда ОМС         ______________________         
(учреждения здравоохранения)   ______________ по ОКПО         
Наименование органа, в ведении ______________________         
которого находится учреждение                                 
Периодичность: месячная                                       
Единица измерения: руб.                                       
(с точностью до второго десятичного знака)                    
по ОКЕИ

КОДЫ

05321202

┌─────────┐
отчетного периода             отчетного года

Остатоксредствнаначало

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Поступило из бюджета департамента здравоохранения, территориального фонда ОМС	010
Перечислено территориальным фондом ОМС учреждениям здравоохранения, находящимся в ведении муниципальных образований	020
Израсходовано учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении муниципальных образований	030
Возвращено неиспользованных средств	040
Поступило восстановленных средств за предшествующие годы в учреждения здравоохранения, территориальный фонд ОМС	050
Перечислено восстановленных средств за предшествующие годы учреждением здравоохранения, территориальным фондом ОМС	060

┌─────────┐
отчетного периода             отчетного года

Остатоксредствнаконец

Руководитель        ______________       _____________________
(подпись)          (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер   ______________       _____________________
(подпись)          (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________  ____________  _____________________  ___________
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)   (телефон)
"___" _______________ 200__ г.
--------------------------------
<*> Далее - ОМС.