Приложение к Распоряжению от 06.03.2009 г № 9 Порядок
ОТЧЕТ
о расходовании средств на финансирование государственного
задания по оказанию дополнительной медицинской помощи
из бюджета Кировского областного территориального фонда ОМС
___________________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
за _________________ месяц 2009 года
| Наименование |
N
п/п |
Дата/Сумма
(руб. коп.) |
| N и дата платежного поручения КОТФОМС |
1 |
|
| Сумма (рублей) |
2 |
|
| Дата зачисления денежных средств на счет
лечебно-профилактического учреждения |
3 |
|
| Использовано средств |
4 |
|
| в том числе: |
|
|
| - выплачено медицинским работникам |
4.1 |
|
| - перечислен налог на доходы физических лиц |
4.2 |
|
| - единый социальный налог, страховые взносы на
обязательное пенсионное страхование (26%), страховые
взносы по обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний (0,2%) (рублей) |
4.3 |
|
| Дата выплаты |
5 |
|
| Неизрасходованный остаток, рублей |
6 |
|
| - в том числе в связи с отпуском, временной
нетрудоспособностью сотрудников, рублей |
6.1 |
|
| - по другим причинам, указать каким, рублей |
6.2 |
|
| N
п/п |
ФИО медицинских
работников
первичного звена |
Должность |
Отработано
часов за месяц |
Начислено
и выплачено
за отчетный месяц,
в т.ч. НДФЛ
(рублей, копеек) |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
Главный врач _______________ _________________
м.п. (подпись)
Главный бухгалтер _______________ _________________
(подпись)