Приложение к Постановлению от 06.02.2009 г № 13 Состав

                                    АКТ
                          обследования помещения
N __________________                                    ___________________
                                                               (дата)
___________________________________________________________________________
   (месторасположение помещения, в т.ч. наименования населенного пункта
                     и улицы, номера дома и квартиры)
    Районная  межведомственная  комиссия,  назначенная постановлением главы
администрации Тужинского района от ______________ N _____,
в составе председателя
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                        (Ф.И.О., занимаемая должность
                                              и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                                  (реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
                  Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
___________________________________________________________________________
 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                                      (кем проведен контроль
___________________________________________________________________________
  (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения   экспертов   проектно-изыскательских   и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
     ___________________                   ________________________________
          (подпись)                                    (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
     ___________________                   ________________________________
          (подпись)                                    (Ф.И.О.)
     ___________________                   ________________________________
          (подпись)                                    (Ф.И.О.)