Приложение к Решению от 27.08.2008 г № 19/41

                                  ЗАЯВКА
            НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
В территориальное управление администрации города Кирова по _______________
району
От ________________________________________________________________________
                         (наименование заявителя)
Сведения о заказчике - юридическом лице:
наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: _________________________________, тел. __________________.
Сведения   о   заказчике   -   физическом   лице   (в  т.ч.  индивидуальном
предпринимателе):
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
адрес местожительства, тел.: _____________________________________________.
Сведения о производителе работ:
договор подряда N ________ от _________. Лицензия N ________ от __________.
Наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: _________________________________, тел. __________________.
Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N ___________
от ________, должность ___________, Ф.И.О. _______________, тел. _________.
Сведения    об   организации,   восстанавливающей   благоустройство   после
производства работ:
наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: _________________________________, тел. __________________.
Договор подряда N _____ от _______.
В  соответствии с Правилами внешнего  благоустройства  прошу  выдать  ордер
на ________________________________________________________________________
                                 (вид работ)
на земельном участке по адресу: г. Киров, район __________________________,
ул. ________________, д. ________, уточнение:
__________________________________________________________________________.
Нарушаемое  в  процессе  производства  работ благоустройство: общая площадь
(кв. м) _________________, в т.ч. тротуар __________ (асфальт ____________,
плитка ___________, набивные дорожки ____________), проезжая часть _______,
зона зеленых насаждений ________, грунт __________.
Производство   работ   предполагает/не  предполагает  (нужное  подчеркнуть)
ограничения дорожного движения.
Запрашиваемые сроки работ: с ____________________ по _____________________.
Заказчик:         Производитель работ:      Восстановитель благоустройства:
_______________   ______________________    _______________________________
(подпись)  М.П.     (подпись)     М.П.         (подпись)            М.П.
_______________   ______________________    _______________________________
   (Ф.И.О.)              (Ф.И.О.)                      (Ф.И.О.)