Приложение к Решению от 26.03.2008 г № 153
Регистрационный номер: _________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Кировской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N _____________, выданного _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________
в связи с:
______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
______ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
______ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) | ||
| 2. | Сокращенное наименование | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) | 1. Адрес: ________________ Основание использования: _________________ _________________ 2. 3. 4. 5. | 1. Адрес: ______ Основание использования: ________________ Основание изменения: ________________ 2. 3. 4. 5. |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | ОГРН | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N _______ | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия _________ N _______ |
| 9. | ИНН | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ | Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _______ N _______ | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N _______ |
| 12. | ГРН | ||
| 13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N ________ | |
| 14. | Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО) | Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Номер письма: __________________ ОКПО: __________________________ | |
| 15. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Оформлено "___" __________ _____ г. Утверждено ______________________ Номер решения ___________________ | |
| 16. | Контактный телефон, факс | ||
| 17. | Адрес электронной почты |
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________, просит переоформить документ ____________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" ___________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя __________________ ФИО, подпись М.П.