Приложение к Решению от 26.03.2008 г № 153
Регистрационный номер __________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения Кировской области
Штамп учреждения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
| 1. |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя |
|
| 2. |
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование |
|
| 4. |
Место нахождения юридического
лица; место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса) |
|
| 5. |
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии,
адрес места осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса) |
|
|
Государственный регистрационный
номер (для юридического
лица)/основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя) |
|
|
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
|
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей |
Выдан
_________________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ________ N ________ |
|
Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса) |
Код подразделения ________________
Адрес налоговой инспекции ________
__________________________________ |
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе |
Выдан
_________________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ________ N ________ |
| 6. |
Контактный телефон, факс |
|
| 7. |
Адрес электронной почты (при
наличии) |
|
в лице ____________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического
лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
- просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
согласно приложению N 1,
- оформить приложение к лицензии на медицинскую деятельность.
(нужное подчеркнуть)
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15
дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Индивидуальный предприниматель
Руководитель организации-заявителя
______________________________________________
Ф.И.О., подпись
"___" ___________ 200__ г. М.П.
--------------------------------
Приложение N 1
к заявлению
на получение лицензии
на медицинскую деятельность
Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ______________________________
ФИО, подпись
"___" ____________ 200__ г. М.П.
Опись документов, представленных соискателем лицензии
(лицензиатом), для получения лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что _______________________________ представитель
Ф.И.О
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган департамента здравоохранения Кировской
области ___________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял
"___" ____________ 200__ г. за N _________________ нижеследующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1. |
Заявление о предоставлении лицензии с
приложением(ями) N 1 с указанием
номенклатуры работ и услуг по оказанию
медицинской помощи |
|
|
| 2. |
Копии учредительных документов |
|
|
| 3. |
Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о
рассмотрении заявления о
предоставлении/переоформлении лицензии |
|
|
| 4. |
Копия санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным
правилам выполняемых работ и предоставляемых
услуг, составляющих медицинскую деятельность |
|
|
| 5. |
Документы, подтверждающие наличие в штате
работников (врачей, среднего медицинского
персонала, инженерно-технических работников
и др.), имеющих высшее или среднее
специальное образование и специальную
подготовку, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и
предоставляемых услуг, а также наличие у
руководителя лицензиата и (или)
уполномоченного им лица высшего специального
образования и стажа работы по лицензируемой
деятельности (по конкретным видам работ и
услуг) не менее 5 лет, с приложением
документов, подтверждающих повышение не реже
1 раза в 5 лет квалификации работников
юридического лица, осуществляющих
медицинскую деятельность, а также
индивидуального предпринимателя (оформить
приложение N 3) |
|
|
| 6. |
Документы, подтверждающие наличие у
соискателя лицензии (лицензиата)
принадлежащих ему на праве собственности или
на ином законном основании соответствующих
помещений |
|
|
| 7. |
Документы, подтверждающие наличие
соответствующих организационно-технических
условий материально-технического оснащения,
включая оборудование, инструменты, транспорт
и документацию, обеспечивающих использование
медицинских технологий, разрешенных к
применению Федеральной службой по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития
(оформить приложение N 2) |
|
|
| 8. |
Доверенность на лицо, предоставляющее
документы на лицензирование |
|
|
Лицензирующий орган
| Соискатель лицензии (лицензиат)
|
Должность
работника
лицензирующего
органа
| | Должность работника
соискателя лицензии
(лицензиата)
| |
Фамилия
| | Фамилия
| |
Имя
| | Имя
| |
Отчество
| | Отчество
| |
Документ, на основании
которого действует
представитель
соискателя лицензии
(лицензиата)
| |
┌──────────┼──────────────────────────────────── │ │
| |
| | |
└──────────┼────────────────────────────────────М.П. (подпись) │ (подпись)
|
|
Документы сдал ________________________ дата ____________
Документы принял ______________________ дата ____________