Приложение к Решению от 26.03.2008 г № 154
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N _______________, выданного ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________ по _______________
в связи с:
_____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_____ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
_____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния| Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
| 2. | Сокращенное наименование | |||
| 3. | Фирменное наименование | |||
| 4. | Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте | 1. Адрес: __________ ____________________ | 1. Адрес: __________ ____________________ | |
| Основание использования: | Основание использования: | |||
| 2. Вид обособленного объекта: | Основание изменения: | |||
| 2. Вид обособленного объекта: | ||||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | |||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ ____________________ Бланк: серия ____________________ N __________________ | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ ____________________ Бланк: серия ____________________ N __________________ | |
| 9. | Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||
| 10. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N ________ | ||
| 11. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
| 12. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ | Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ | |
| 13. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ____________________ N __________________ | Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ____________________ N __________________ | |
| 14. | Контактный телефон, факс | |||
| 15. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" ____________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя _____________ ФИО, подпись М.П.