Приложение к Решению от 26.03.2008 г № 154
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
_____ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N _______, предоставленной __________________
________________________________________ срок действия с __________________
(наименование лицензирующего органа)
по ____________________| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
| 6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
| _____ Аптека | ______ розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ______ розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; _____ с правом изготовления лекарственных средств | ||
| _____ Аптечный пункт | _____ розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; _____ розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; _____ с правом изготовления лекарственных средств | ||
| _____ Аптека ЛПУ | _____ с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; _____ с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; _____ без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; _____ без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | ||
| _____ Аптечный киоск | _____ розничная торговля лекарственными средствами | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ (орган, выдающий документ) Дата выдачи Бланк: серия _________ N _______ | |
| 9. | Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | Выдан __________________________ (орган, выдающий документ) Дата выдачи Бланк: серия _________ N _______ | |
| 10. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | ||
| 11. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 12. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | ||
| Код подразделения | |||
| Адрес налоговой инспекции _____________ _______________________________________ | |||
| 13. | Данные документа о постановке на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдающий документ) Дата выдачи Бланк: серия _________ N _______ | |
| 14. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | ||
| 15. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
| 16. | Код ОКПО |
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" ___________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _______________ ФИО, подпись М.П. Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН. Опись документов Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________, ФИО представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ ___________________________________________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) _____________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения Кировской области принял "___" ______________________ 200_ г. за N __________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление | ||
| 2. | Копии учредительных документов | ||
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии | ||
| 4. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | ||
| 7. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста | ||
| 8. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются
с предъявлением оригинала. Документы сдал: __________________ Документы принял: ___________________ __________________________________ _____________________________________ ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.