Приложение к Решению от 27.02.2008 г №№ 88, 07-ОД План

ФОРМА
статистического наблюдения

СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО
ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА B, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА,
КОРИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ
ЗА ____________ 2008 ГОДА
(месяц, год)

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

Представляют:                   Сроки
предоставления:
Амбулаторно-поликлинические        3 числа после
учреждения      (подразделения),       отчетного
оказывающие  медицинскую  помощь       периода
детям  и взрослым, дома ребенка,
фельдшерско-акушерские  пункты в
сельских     местностях     (при
отсутствии      централизованных
картотек    в   участковой   или
центральной  районной  больнице)
независимо                    от
организационно-правовой  формы и
ведомственной     принадлежности
филиалам  ФГУЗ  "Центр гигиены и
эпидемиологии"     в    городах,
районах    (округах)    городов,
районах  (сельских)  или  при их
отсутствии   непосредственно  во
ФГУЗ     "Центр     гигиены    и
эпидемиологии"    в    субъектах
Российской Федерации
Филиалы  ФГУЗ "Центр гигиены       4 числа после
и   эпидемиологии"   в  городах,       отчетного
районах    (округах)    городов,       периода
районах               (сельских)
территориальным          отделам
управлений  Роспотребнадзора  по
субъектам Российской Федерации и
во   ФГУЗ   "Центр   гигиены   и
эпидемиологии"    в    субъектах
Российской Федерации
ФГУЗ    "Центр   гигиены   и       5 числа после
эпидемиологии"    в    субъектах       отчетного
Российской Федерации управлениям       периода
Роспотребнадзора   по  субъектам
Российской Федерации
Управления  Роспотребнадзора       7 числа после
по      субъектам     Российской       отчетного
Федерации   органам   управления       периода
здравоохранением       субъектов
Российской  Федерации  и во ФГУЗ
"Федеральный    центр  гигиены и
эпидемиологии Роспотребнадзора"
ФГУЗ    "Федеральный   центр       10 числа после
гигиены      и     эпидемиологии       отчетного
Роспотребнадзора"                      периода
Роспотребнадзору   (в  целом  по
России и по субъектам Российской
Федерации)
Роспотребнадзор                    12 числа после
Минздравсоцразвития   России  (в       отчетного
целом  по  России и по субъектам       периода
Российской Федерации)

┌───────────────┐   │ Ежемесячная,  │   │    годовая    │   └───────────────┘    (подчеркнуть)

ВРЕМЕННАЯ

Контингенты населения

N строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел):

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз):

иммунизировано против гепатита B

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммунизировано против гриппа

иммунизировано против кори

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

Иммунизация против гепатита B, всего:

01

X

в том числе: лица в возрасте от 18 до 55 лет, не болевшие и привитые ранее

02

X

дети и подростки 1 - 17 лет, не болевшие и не привитые ранее

03

X

Иммунизация против гриппа, всего:

04

X

в том числе: медицинские работники

05

X

работники образовательных учреждений

06

X

взрослые старше 60 лет

07

X

дети, посещающие дошкольные учреждения

08

X

учащиеся 1 - 11 классов

09

X

другие группы риска

10

X

Иммунизация против кори взрослых до 35 лет, непривитых, неболевших и не имеющих сведений о прививках

11

X

Руководитель органа, организации             ___________________             ___________________
                                                 (Ф.И.О.)                        (подпись)
Должностное лицо, ответственное              ___________________             ___________________      _____________________
за составление формы                             (должность)                      (Ф.И.О.)                 (подпись)
                                             ___________________             "___" _____________ 2008 года
                                             (номер контактного              (дата составления документа)
                                                 телефона)