Приложение к Решению от 10.11.2004 г № 53

                                                        Директору МОУДОД "Котельничская
                                                        детская школа искусств" от ____
                                                        _______________________________
                                                        ______________________________,
                                                               (Ф.И.О. полностью)
                                                        проживающего(ей) по адресу ____
                                                        _______________________________
                                                        _______________________________
                                                        паспорт серия _______ N _______
                                                        выдан _________________________
                                                        _______________________________
                                                        (кем, когда, место регистрации
                                                                  по паспорту)
                                       ЗАЯВЛЕНИЕ.
     Прошу предоставить льготы по оплате обучения моего _______________________________
______________________________________________________________________________________,
            (указать сын, дочь, Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения)
обучающегося на отделении ____________________________________________________________,
т.к. __________________________________________________________________________________
                                  (указать категорию семьи)
и среднедушевой доход за квартал составляет ___________________________________ рублей.
     С положением о порядке предоставления льгот ознакомлен(а) ________________________
                                                                       (подпись)
     Достоверность сведений о доходах гарантируем _____________________________________
                                                                (подпись)
     На проведение обследования материальных и бытовых условий жизни семьи согласен(а)
                                                               ________________________
                                                                       (подпись)
Ф.И.О. ________________________                                ________________________
                (подпись)                                        (число, месяц, год)