Приложение к Приказу от 18.12.2007 г № 596 Порядок
Директору КОГУЗ МИАЦ
____________________
от главного врача
____________________
ЗАЯВКА
___________________________ (код ЛПУ по ДЛО ______) просит
(наименование учреждения)
включить в реестр ЛПУ, участвующих в выписке льготных рецептов:
| ОГРН
ЛПУ |
Наименование ЛПУ
(краткое) |
Наименование
ЛПУ |
Почтовый
адрес |
ФИО
главного
врача |
ФИО
главного бухгалтера |
Телефон
(с кодом
города) |
Факс (с
кодом
города) |
Адрес
электронной почты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменить данные ЛПУ, участвующих в выписке льготных рецептов:
| Код ЛПУ
по ДЛО |
Информация по ЛПУ - было |
Заменить данные на |
|
|
|
|
|
|
исключить из реестра ЛПУ, участвующих в выписке льготных рецептов:
| Код ЛПУ
по ДЛО |
Наименование ЛПУ
(краткое) |
Дата выбытия |
Причина выбытия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
Почтовый адрес (индекс - субъект РФ - район - город - сельсовет -
населенный пункт - улица - номер дома - номер корпуса/строения).