Приложение к Приказу от 10.09.2007 г № 423

                                  ЗАЯВКА
             на путевки для беременных женщин на долечивание
        (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения)
                             на __________ год
      ______________________________________________________________
            (наименование лечебно-профилактического учреждения)
Для долечивания больных из числа работающих застрахованных граждан
необходимо на 200__ г. _______ шт. путевок:
I квартал   _______ шт.
II квартал  _______ шт.
III квартал _______ шт.
IV квартал  _______ шт.
Руководитель лечебно-профилактического учреждения
____________________________(____________________)
         (подпись)                  (Ф.И.О.)
СОГЛАСОВАНО (Департамент здравоохранения)
____________________________(____________________)
     (должность, Ф.И.О.)           (подпись)