Приложение к Приказу от 04.05.2007 г № 217 Изменение

Изменения в приложении

Кировская область
Муниципальное образование
"___________________________"
"___________________________"
   наименование учреждения
     Информация о состоянии здоровья иностранного гражданина
                      (лица без гражданства)
                от "..." _______________ 20... г.
1. Выдана (Фамилия, имя, отчество) (указывать полностью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Гражданство ___________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
(указывать при наличии информации)
        М
4. Пол ---            5. Дата рождения ___________________________
        Ж
6. Адрес места жительства (регистрация, фактическое проживание)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Врачебное  заключение  о  наличии  или  отсутствии  заболевания
(указывать диагноз с указанием  шифра заболевания по МКБ-10 или на
отсутствие заболевания с указанием шифра заболевания по МКБ-10)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего документ ______________________________
                                        (Ф.И.О. с расшифровкой
                                               должности)
    Место печати