Приложение к Приказу от 15.03.2007 г № 100

Кировская область
Муниципальное образование
"___________________________"
"___________________________"
   наименование учреждения
                                Информация
               о состоянии здоровья иностранного гражданина
                          (лица без гражданства)
                      от "___" _____________ 20__ г.
1. Выдана (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Удостоверение личности (паспорт (иной документ) N, выдан дата) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Документ,  подтверждающий  право  иностранного  гражданина на пребывание
(проживание) на территории РФ _____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Пол ____________________________________________________________________
6. Возраст, дата рождения _________________________________________________
7. Адрес места жительства (регистрация, фактическое проживание) ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Врачебное заключение о наличии или отсутствии заболевания, диагноз и код
по МКБ-10 _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего документ _______________________________________
                                        (ФИО с расшифровкой должности)
                                                                  М.П.