Приложение к Постановлению от 18.08.2006 г № 17-П Состав

                                АКТ
                      обследования помещения
N ______________________                     _____________________
                                                     (дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
             пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Городская     межведомственная      комиссия,      назначенная
постановлением главы администрации г. Кирова от _________ N _____,
в составе председателя ___________________________________________
                             (Ф.И.О., занимаемая должность
                                   и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
                                    (Ф.И.О., занимаемая должность
                                           и место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
__________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
                                                  (реквизиты
__________________________________________________________________
 заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
__________________________________________________________________
   организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
                                                     (адрес,
__________________________________________________________________
     принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                          в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,  оборудования  и  механизмов  и   прилегающей   к   зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Сведения    о    несоответствиях   установленным   требованиям
с   указанием   фактических  значений   показателя  или  описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля
и других видов контроля и исследований ___________________________
                                         (кем проведен контроль
__________________________________________________________________
  (испытание), по каким показателям, какие фактические значения
                             получены)
__________________________________________________________________
    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,
которые   необходимо   принять   для   обеспечения    безопасности
или создания нормальных условий для постоянного проживания _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной    комиссии    по    результатам
обследования помещения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения         экспертов        проектно-изыскательских
и специализированных организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
   __________________________                _____________________
            (подпись)                              (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
   __________________________                _____________________
            (подпись)                              (Ф.И.О.)
   __________________________                _____________________
            (подпись)                              (Ф.И.О.)
   __________________________                _____________________
            (подпись)                              (Ф.И.О.)
   __________________________                _____________________
            (подпись)                              (Ф.И.О.)