Приложение к Постановлению от 04.07.2014 г № 1112
В администрацию муниципального
образования "Город Кирово-Чепецк"
Кировской области
от заявителя
________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрированного по адресу:
_________________________________
Контактный телефон: _____________
Заявление
Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде приобретения
услуг за содержание и ремонт жилого помещения в части 100% оплаты
технического обслуживания лифта в пользу инвалидов, не передвигающихся
самостоятельно и не пользующихся лифтом, зарегистрированных и проживающих
на территории муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской
области, и перечислить ее мне через отделение почтовой связи N ___________.
С установленным порядком предоставления меры социальной поддержки, в
том числе с условиями приостановления и прекращения выплат, ознакомлен.
Настоящим подтверждаю, что представленные мной документы и сведения,
содержащиеся в них, достоверны. Я понимаю, что за представление ложных
сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю свое согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование) на весь период предоставления мне меры
социальной поддержки.
Заявитель _________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата подачи заявления "___" ______________ 20___ г.
Законный представитель заявителя ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: __________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, N, дата, кем выдан)
Документы принял _______________ _________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Решение администрации муниципального образования "Город Кирово-Чепецк"
Кировской области:
Предоставить денежную компенсацию в размере ___________________________
с "___" ___________ 20__ г.
Отказать в предоставлении компенсации на основании ____________________
Первый заместитель главы администрации муниципального образования
Шинкарев М.А.
"Город Кирово-Чепецк" Кировской области _____________ ---------------------
(подпись) (расшифровка подписи)