Приложение к Приказу от 06.05.2014 г № 5-558 Форма
Форма заявления на сдачу единого государственного экзамена в кировской области
Председателю государственной
экзаменационной комиссии
____________________________
Заявление
фамилия
имя
отчество
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ | | Документ,удостоверяющий |
личность __________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол: │ │ Мужской │ │ Женский
└─┘ └─┘
Прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене
по следующим общеобразовательным предметам:
| Наименование предмета |
Отметка о выборе (да, нет) |
Выбор сроков (досрочный этап, основной этап, дополнительный этап) |
| Русский язык |
|
|
| Математика |
|
|
| Физика |
|
|
| Химия |
|
|
| Информатика и ИКТ |
|
|
| Биология |
|
|
| История |
|
|
| География |
|
|
| Английский язык |
|
|
| Немецкий язык |
|
|
| Французский язык |
|
|
| Испанский язык |
|
|
| Обществознание |
|
|
| Литература |
|
|
Прошу создать условия для сдачи ЕГЭ с учетом состояния здоровья,
подтверждаемого:
┌─┐ ┌─┐
справкой об установлении инвалидности │ │ рекомендациями ПМПК │ │
└─┘ └─┘
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя _______________/____________________ (Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.