Приложение к Постановлению от 27.12.2013 г № 2094 Форма
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
Главе администрации города
Вятские Поляны Кировской области _______
от ____________________________________,
(Фамилия, имя, отчество
полностью заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________,
(адрес фактического места проживания)
паспорт: серия _______ N ______________,
кем и когда выдан _____________________,
тел.: __________________________________
(контактный телефон заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом
помещении, предоставляемом по договору социального найма
Прошу принять меня с членами семьи, состоящей из _____ человек:
Заявитель _________________________________________________________________
(указать полностью фамилию, имя, отчество, число, месяц,
год рождения)
Супруг(а) _________________________________________________________________
(указать полностью фамилию, имя, отчество, число, месяц,
год рождения)
___________________________________________________________________________
(указать родственные отношения с заявителем, полностью фамилию, имя,
отчество, число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
(указать родственные отношения с заявителем, полностью фамилию, имя,
отчество, число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________________,
(указать родственные отношения с заявителем, полностью фамилию, имя,
отчество, число, месяц, год рождения)
на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по
договору социального найма, в связи с _____________________________________
(указать причину: отсутствие жилого
___________________________________________________________________________
помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена
___________________________________________________________________________
семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, признанном непригодным
для проживания; проживание в квартире, занятой несколькими семьями,
если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой
хронического заболевания (указать), при которой совместное проживание
с ним в одной квартире невозможно, при отсутствии иного жилого помещения
по договору социального найма или на праве собственности)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
не имеем (имеем)
проживания на территории Российской Федерации -----------------------.
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами
моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)
членам моей семьи на праве собственности:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с заявителем |
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения |
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м |
Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения,
принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности,
совершал (не совершал)
------------------------.
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с заявителем |
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения |
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м |
Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающих факт совершения указанной сделки |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) свое
согласие администрации города Вятские Поляны на обработку и использование
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных
документах, с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также на проверку представленных сведений и на
запрос необходимых для рассмотрения заявления документов, в том числе о
совершении сделок с жилыми помещениями за последние пять лет.
Информацию о принятом решении прошу направить (нужное подчеркнуть):
почтовым отправление по адресу: _______________________________________
(указывается почтовый адрес)
в электронной форме на адрес электронной почты: _______________________
(указывается
электронный
адрес - e-mail)
получу лично в администрации города Вятские Поляны.
К настоящему заявлению прилагаю документы на ____ л. в ____ экз., в том
числе:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество документов |
Количество листов |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
| 7. |
|
|
|
| 8. |
|
|
|
| 9. |
|
|
|
| 10. |
|
|
|
| 11. |
|
|
|
| 12. |
|
|
|
| 13. |
|
|
|
| 14. |
|
|
|
| 15. |
|
|
|
"___" ____________ 20__ г.
__________________________ _______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) _________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2) _________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
3) _________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
4) _________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
5) _________________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)