Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 358

                                        Руководителю специализированной
                                        службы по вопросам похоронного дела
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                                (ФИО, наименование
                                             специализированной службы
                                           по вопросам похоронного дела)
                                        от гр. (ФИО) ______________________
                                        Адрес места жительства:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        (данные документа, удостоверяющего
                                           личность, когда и кем выдан)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу произвести захоронение умершего
гр. _______________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Дата смерти: ______________________________________________________________
На день смерти: ___________________________________________________________
                    (указать сведения о факте работы либо не работы)
дата                    подпись                       (расшифровка подписи)