Приложение к Закону от 13.12.2012 г № 234-ЗО Лист
Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора кировской области
| Номер и дата регистрационного
свидетельства, выданного инициативной
группе по отзыву Губернатора
Кировской области |
Дата окончания срока сбора подписей
в поддержку инициативы голосования
по отзыву Губернатора
Кировской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
Губернатора Кировской области)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта
или документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Кировской области
N _______________________