Приложение к Постановлению от 29.08.2012 г № 168/498

Форма N 4
                                    Директору _____________________________
                                                (наименование учреждения
                                                социального обслуживания)
                                    _______________________________________
                                              (Ф.И.О. директора)
                                    от
                                    Фамилия _______________________________
                                    Имя ___________________________________
                                    Отчество ______________________________
                                    Дата рождения _________________________
                                    Проживающего(ей) по адресу: ___________
                                    _______________________________________
                                    Паспортные данные _____________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                       (серия, номер, кем и когда выдан)
                                    СНИЛС _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных  и  данных моих
несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
       (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт
___________________________________________________________________________
            (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)
2. ________________________________________________________________________
       (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт
___________________________________________________________________________
             (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)
Доверяю
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт)
действовать  от  моего  имени  и  имени  моих  несовершеннолетних детей при
передаче  моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в
___________________________________________________________________________
            (наименование учреждения социального обслуживания)
Данное согласие действует с "___" _______ ____ г. по "___" _______ ____ г.

"____" _____________ г.                  ________________ /_______________/
                                             (Ф.И.О.)         (подпись)