Приложение к Постановлению от 29.08.2012 г № 168/498

Форма N 2
                          ЗАЯВЛЕНИЕ О НАПРАВЛЕНИИ
                  НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
                (для граждан пожилого возраста и инвалидов
                        1 - 2 групп старше 18 лет)

В _________________________________________________________________________
        (наименование учреждения социального обслуживания населения)
от гражданина(ки) ________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства _______________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт: серия ______, N _________, выдан ________________________________.
Адрес места жительства (пребывания) ______________________________________.
Место рождения: __________________________________________________________.
Дата рождения: число __________ месяц _________________ год ______________.
Вид пенсии ________________________, размер пенсии _______________________.
Пенсионное удостоверение: серия _________________, N _____________________,
дата выдачи ______________________________________________________________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования:
N ________________________________________________________________________.
Справка МСЭ: серия __________________, N _________________________________.
Группа инвалидности ________, срок переосвидетельствования _______________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.
Причина инвалидности _____________________________________________________.
Основание для предоставления льгот _______________________________________,
удостоверение: серия _______, N __________, выдано _______________________.
Жилищные условия _________________________________________________________.
                      (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие  родственников,  обязанных  по  закону обеспечить содержание и уход
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ___________________________________________________________
                          (наименование стационарного учреждения
                                 социального обслуживания)
__________________________________________________________________________,
                          (постоянное проживание)
так  как  нуждаюсь  по  состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и
наблюдении.
    С  условиями  приема,  содержания,  выписки из стационарного учреждения
социального   обслуживания   населения,   порядком   и   условиями   оплаты
стационарного  социального  обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и
согласен(а).

Дата заполнения _________ Подпись _____________________ /_________________/
                                     (в присутствии        (расшифровка
                                   специалиста центра)        подписи)
Сведения, указанные в заявлении, проверил специалист центра
_________________________ ______________ /________________________________/
 (должность специалиста)    (подпись)          (расшифровка подписи)
Заключение директора центра _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись директора центра __________________ /_____________________________/
                                                 (расшифровка подписи)
М.П.

---------------------------------------------------------------------------
                             (отрывной талон)

Заявление гражданина(ки) __________________________________________________
                                         (Ф.И.О. заявителя)
с приложением на ___ листах принято "____" _____________ 20___ г. N _______
_______________________________/_________/____________ телефон ____________
(должность специалиста центра,  (подпись) (расшифровка
   принимающего документы)                   подписи)