Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 5-1452
Заявление
об установлении полномочий физического лица в качестве
эксперта в области проведения государственной
аккредитации образовательных учреждений
В департамент образования Кировской области
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес места жительства, контактный телефон,
телефакс, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о высшем профессиональном образовании: наименование
образовательного учреждения, год окончания, направление
подготовки (специальность), квалификация (степень))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о стаже (опыте) работы в сфере образовательной
или управленческой деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о месте работы: наименование и юридический адрес
работодателя, занимаемая должность)
Прошу аттестовать меня в качестве эксперта на проведение следующих из
нижеперечисленных видов аккредитационной экспертизы (отмечено):
| экспертизасоответствиясодержанияикачестваподготовкиобучающихся |
и выпускников образовательного учреждения государственным образовательным
стандартам, федеральным государственным образовательным стандартам,
федеральным государственным требованиям по следующим уровням (ступеням)
образования:
| начальноеобщееобразование |
| среднее(полное)общееобразование |
| начальноепрофессиональноеобразование |
| среднеепрофессиональноеобразование |
| экспертизапоказателейдеятельностиобразовательногоучреждения, |
необходимых для определения его типа и вида, в отношении следующих типов
образовательных учреждений:
| общеобразовательныеучреждения |
| учрежденияначальногопрофессиональногообразования |
| учреждениясреднегопрофессиональногообразования |
| специальные(коррекционные)учреждениядляобучающихся,воспитанников |
с ограниченными возможностями здоровья
Я согласен(а) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных, с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего
личность (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения
о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), контактная
информация (почтовый индекс, адрес места жительства, контактный телефон,
телефакс, адрес электронной почты), информация об образовании (сведения о
высшем профессиональном образовании: наименование образовательного
учреждения, год окончания, направление подготовки (специальность),
квалификация (степень)), информация о трудовой деятельности (сведения о
месте работы: наименование и юридический адрес работодателя, занимаемая
должность)) департаментом образования Кировской области, расположенным по
адресу: 610019, Кировская область, г. Киров, ул. Карла Либкнехта, 69, ул.
Дерендяева, 23, с целью установления полномочий в качестве эксперта в
области проведения государственной аккредитации образовательных учреждений.
Настоящее согласие на использование вышеуказанных персональных данных
действует до момента отзыва. Отзыв данного согласия осуществляется путем
направления письменного заявления в адрес департамента образования
Кировской области.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________ _______________________ _______________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)