Приложение к Распоряжению от 25.05.2012 г № 155
КАРТА
социального сопровождения лица, освобожденного
из учреждения уголовно-исполнительной системы
Раздел 1. Общие положения
1.1. Карта социального сопровождения лица, освобожденного из
учреждения уголовно-исполнительной системы (далее - карта социального
сопровождения), выдается в соответствии с соглашением между Правительством
Кировской области и Управлением Федеральной службы исполнения наказаний по
Кировской области (далее - УФСИН России по Кировской области) сотрудником
учреждения при освобождении лица и является формой ведения документации
субъектами социальной адаптации.
1.2. Должностные лица субъектов социальной адаптации делают записи в
соответствующих разделах карты социального сопровождения о предоставлении
государственных социальных услуг и социальной помощи в соответствии с
действующим законодательством.
1.3. Карта социального сопровождения носит для лица, освобождаемого из
учреждения уголовно-исполнительной системы в Кировскую область,
рекомендательный характер.
1.4. По истечении срока социального сопровождения карта социального
сопровождения в соответствии с соглашением между Правительством Кировской
области и Управлением Министерства внутренних дел Российской Федерации по
Кировской области (далее - УМВД России по Кировской области) хранится у
участкового уполномоченного полиции или сотрудника подразделения по
организации осуществления административного надзора территориального органа
полиции.
1.5. Информация, отраженная в карте социального сопровождения,
представляется в следственные, судебные и иные государственные органы
только на основании официального запроса.
Раздел 2. Сведения о лице, освобождаемом из учреждения
уголовно-исполнительной системы в Кировской области
___________________________________________________________________________
(заполняется сотрудником учреждения в соответствии с соглашением
между Правительством Кировской области и УФСИН России по Кировской области)
Даю согласие на получение, предоставление и обработку моих
персональных данных _______________________________________________________
________________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _____________________________ Отчество ________________________________
Дата рождения ______________________ Место рождения _______________________
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид, серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации до осуждения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания до осуждения _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование, специальность(и) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в том числе наличие на иждивении несовершеннолетних детей)
___________________________________________________________________________
Трудоспособность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(трудоспособен, ограниченно трудоспособен (инвалидность, противопоказания))
___________________________________________________________________________
Сведения о судимости(ях) __________________________________________________
(указываются все судимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование учреждения, в котором лицо отбывало наказание по последней
судимости _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Административный надзор ___________________________________________________
(каким судом, когда,
___________________________________________________________________________
какие административные ограничения, на какой срок)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел 3. Профилактическая работа, проведенная с лицом в учреждении
уголовно-исполнительной системы при подготовке его к освобождению
___________________________________________________________________________
(заполняется сотрудником учреждения в соответствии с соглашением
___________________________________________________________________________
между Правительством Кировской области и УФСИН России по Кировской области)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел 4. Индивидуальная профилактическая работа в отношении лица,
освобождаемого из учреждения уголовно-исполнительной системы в Кировскую
область, в целях интеграции его в общество
___________________________________________________________________________
(заполняется должностными лицами органов -
субъектов социальной адаптации)
4.1. Сотрудник ________________________________________________________
(структурное подразделение)
Управления Федеральной миграционной службы по Кировской области (в
соответствии с соглашением между Правительством Кировской области и УФМС
России по Кировской области) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., звание, должность по вопросам соблюдения
___________________________________________________________________________
паспортных и регистрационных правил)
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. Участковый уполномоченный полиции, сотрудник подразделения по
организации осуществления административного надзора (в соответствии с
соглашением между Правительством Кировской области и УМВД России по
Кировской области) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального подразделения)
___________________________________________________________________________
Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кировской
области
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., звание, должность)
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае отказа от получения социальных услуг делается соответствующая
запись и ставится подпись лица, освобожденного из учреждения
уголовно-исполнительной системы ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Специалист органа местного самоуправления (в соответствии с
соглашением между Правительством Кировской области и ассоциацией "Совет
муниципальных образований Кировской области" ______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование органа)
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.4. Специалист службы занятости населения ____________________________
(Ф.И.О., должность,
___________________________________________________________________________
наименование подразделения управления государственной
службы занятости населения Кировской области)
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.5. Специалист органа социальной защиты (учреждения социального
обслуживания) населения ___________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование подразделения
___________________________________________________________________________
департамента социального развития Кировской области)
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.6. Специалист учреждения здравоохранения ____________________________
(Ф.И.О., должность,
___________________________________________________________________________
наименование учреждения департамента здравоохранения Кировской области,
иного учреждения здравоохранения)
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.7. Сотрудник учреждения образования _________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование
___________________________________________________________________________
учреждения департамента образования Кировской области,
___________________________________________________________________________
иного образовательного учреждения)
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.8. __________________________________________________________________
(заполняется должностными лицами иных органов, в которые
___________________________________________________________________________
обратилось лицо, освобожденное из учреждения уголовно-исполнительной
___________________________________________________________________________
системы, в целях получения государственных социальных услуг,
предусмотренных действующим законодательством или соглашением
Правительства Кировской области)
| N
п/п |
Краткое содержание
проведенной работы |
Рекомендации |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 5. Заключение об эффективности мероприятий социальной адаптации
___________________________________________________________________________
(заполняется участковым уполномоченным полиции, сотрудником подразделения
___________________________________________________________________________
по организации осуществления административного надзора территориального
___________________________________________________________________________
органа полиции в соответствии с соглашением между Правительством
Кировской области и УМВД России по Кировской области)
Участковый уполномоченный полиции, сотрудник подразделения по
организации административного надзора территориального органа полиции (в
соответствии с соглашением между Правительством Кировской области и УМВД
России по Кировской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., звание, должность,
___________________________________________________________________________
наименование территориального органа полиции)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________
(дата, подпись)
Заключение направлено _____________________________________________________
(наименование муниципального
___________________________________________________________________________
коллегиального органа, дата направления)
________________________________________
(дата, подпись)