Приложение к Постановлению от 29.02.2012 г № 27

Главе администрации муниципального района _________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
от ________________________________________________________________________
           (наименование организации, юридический и почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
     (для физических лиц - Ф.И.О., адрес по прописке, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  сведения  о  состоянии муниципальной автомобильной
дороги ____________________________________________________________________
                       (наименование автомобильной дороги)
___________________________________________________________________________
Настоящим  заявлением  даю  согласие  на  обработку  персональных  данных в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
К заявлению прилагаются ___________________________________________________
С условиями предоставления сведений ознакомлен(а)
"___" ____________ 20__ г.            _______________________________
                                             Подпись заявителя