Приложение к Распоряжению от 27.01.2012 г № 122

ШТАМП
учреждения здравоохранения
КАРТА
учета плановой диспансеризации
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Пол: муж., жен.
3. Номер страхового полиса ОМС

4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
5. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
6. Место работы _______________________________________________________
7. Профессия, должность _______________________________________________
8. Инвалидность (с рождения, приобретенная) ___________________________
9.   Прием,   осмотр,   обследование   средним  медицинским  персоналом
(фельдшером, акушеркой)
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез, перенесенные заболевания _________________________________________
___________________________________________________________________________
Осмотр:
Рост _____________ Вес ____________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
Слизистые _________________________________________________________________
Зев _______________________________________________________________________
Щитовидная железа _________________________________________________________
Периферические лимфоузлы __________________________________________________
Осмотр женщин: гинекологический анамнез
___________________________________________________________________________
Возраст менархе _______ лет.    Дата последних месячных ___________________
Менструации (не)регулярные; по ________ дней; скудные, умеренные, обильные;
(без)болезненные
Молочные   железы   не(изменены),  пальпируемые  образования  (есть,  нет),
выделения из соска (есть, нет) ____________________________________________
Рост волос в гормонально зависимых зонах: нет, да
Гинекологический    статус:    наружные    половые    органы   сформированы
(не)правильно _____________________________________________________________
Ректоабдоминальное (вагинальное) исследование:
Матка _____________________________________________________________________
Придатки __________________________________________________________________
Шейка матки _______________________________________________________________
Осмотр мужчин: жалобы
___________________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
Объективный статус: наружные половые органы сформированы (не)правильно ____
Пальпация testis __________________________________________________________
Оценка вторичных половых признаков ________________________________________
Трансректальное пальцевое исследование ____________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата осмотра __________________________ Подпись ___________________________
10. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Перечень исследований	Дата исследования
Общий анализ мочи
Общий (клинический) анализ крови
Глюкоза крови
Холестерин крови
Общий билирубин крови
Свободный и связанный билирубин крови
Аспарат-трансаминаза крови
Аланин-трансаминаза крови
Креатинин крови
Цитологическое исследование соскоба с шейки матки
Цитологическое исследование соскоба с цервикального канала
ЭКГ
Флюорография
ПСА

    Первичный  осмотр  врача-терапевта,  врача  общей  практики  (семейного
врача)
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез, перенесенные заболевания _________________________________________
___________________________________________________________________________
Осмотр:
ИМТ _______________________________________________________________________
Состояние _________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
Слизистые _________________________________________________________________
Зев _______________________________________________________________________
Щитовидная железа _________________________________________________________
Периферические лимфоузлы __________________________________________________
Дыхание ___________________________________________________________________
ЧДД _______________________________________________________________________
Тоны сердца _______________________________________________________________
ЧСС __________________________________ АД _________________________________
Живот _____________________________________________________________________
Печень _____________________________ Селезенка ____________________________
Мочеиспускание ____________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа здоровья: __________________________________________________________
Взят под диспансерное наблюдение ________________ (дата) _________________,
диагноз (МКБ-10) ____________
Рекомендации   по  дополнительному  обследованию,  лечению,  индивидуальной
программе профилактических мероприятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Нуждается в дополнительном лечении, обследовании
в амбулаторно-поликлинических условиях	в стационаре	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (профиль, код ВМП)	в санаторно-курортном

Дата завершения диспансеризации ___________________________________________
Подпись и личная печать врача _____________________________________________
Печать лечебного учреждения, проводившего
плановую диспансеризацию