Приложение к Постановлению от 24.01.2012 г № 72
Руководителю организации
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. и статус лица,
имеющего право на получение пособия)
_____________________________________,
(мать, отец или другое лицо,
их заменяющее)
паспорт серия ________, номер ________
кем выдан ____________________________
дата выдачи _________________________,
зарегистрированного по адресу:________
______________________________________
______________________________________
(ф.и.о.)
______________________________________
(фактическое место жительства,
______________________________________
почтовый индекс, наименование региона,
_____________________________________,
района, города, улицы, номер дома,
квартиры)
тел.: ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет в связи
с рождением _______________________________ ребенка, ______________________
(1-й, 2-й, ... ребенок в семье)
_______________________________________, "_____" ________________ 20____ г.
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Прошу перечислить пособие на счет _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие)
БИК __________________________________, ИНН ______________________________,
(банковский идентификационный код) (идентификационный номер
налогоплательщика)
КПП ________________________________, N счета _____________________________
(код причины постановки на учет)
___________________________________________________________________________
(присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета)
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств в семье (помещении детей
в детское учреждение на полное государственное обеспечение, прекращении
обучения в общеобразовательном учреждении, перемене места жительства,
трудоустройстве, моем (либо супруга) поступлении на военную службу или в
органы внутренних дел, назначении пособия другому родителю (другому лицу,
фактически осуществляющему уход за ребенком), постановке на учет в службе
занятости, получении пособия по безработице и т.д.), влекущих изменение
размеров получаемых пособий или прекращение их выплаты.
Указанное пособие в настоящее время не получаю.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель:
Дата ______________
Подпись ________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Расписка
Заявление и документы гр. _________________________________________________
принял:
| Регистрационный номер
заявления |
Дата представления
документов |
Подпись специалиста
(расшифровка подписи) |
|
|
|