Приложение к Постановлению от 18.01.2012 г № 21

                                        В администрацию Шабалинского района
                                        Кировской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать __________________________________________________________
                            (наименование застройщика)
разрешение  на  строительство,  реконструкцию, капитальный ремонт (ненужное
зачеркнуть)
объекта капитального строительства ________________________________________
                                        (полное наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                                  (почтовый (строительный) адрес, данные
___________________________________________________________________________
   о документе, удостоверяющем право застройщика, инвестора на земельный
___________________________________________________________________________
   участок, кадастровый номер земельного участка, включающий участок недр,
__________________________________________________________________________,
      обособленный водный объект и все, что прочно связано с землей,
      в том числе леса, многолетние насаждения, здания и сооружения)
сроком на _____ год(а).
При этом сообщаю:
Условия пользования земельным участком
___________________________________________________________________________
(назначение, параметры и виды разрешенного использования земельного участка
___________________________________________________________________________
  и прочно связанной с ним недвижимости, сопредельные территории, смежные
___________________________________________________________________________
  землепользователи, градостроительные регламенты, сервитуты, ограничения
___________________________________________________________________________
    и правовой режим территории особого регулирования градостроительной
___________________________________________________________________________
деятельности, зон охраны памятников истории и культуры, отдельных объектов
                      историко-культурного наследия)
    Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
 (наименование проектной организации (ее почтовые и банковские реквизиты),
__________________________________________________________________________,
                              автор проекта)
согласована  в  установленном  порядке  с  заинтересованными организациями,
учреждениями, органами архитектуры и градостроительства и утверждена
___________________________________________________________________________
                (дата и номер распорядительного документа)
    Одновременно ставлю в известность:
    финансирование объекта будет осуществляться ___________________________
__________________________________________________________________________,
         (наименование инвестора, почтовые и банковские реквизиты,
                         источники финансирования)
    функции заказчика выполняет ___________________________________________
                                    (наименование инвестора с указанием
___________________________________________________________________________
   почтовых и банковских реквизитов, лицензия заказчика на осуществление
___________________________________________________________________________
                        строительной деятельности)
    Представителем  во  взаимоотношениях  с органом, выдавшим разрешение на
строительство, определен: _________________________________________________
                                (Ф.И.О., должность, номер телефона)
___________________________________________________________________________
    Основные показатели объекта: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К настоящему заявлению прилагается: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении  сведениями,  об отклонении от проектной документации и изменении
иных  условий,  на  основании  которых  производится  выдача  разрешения на
строительство,  сообщать  в  уполномоченный  орган,  выдавший разрешение на
строительство.
"___" _____________ 20___ г.
                                       Подпись заявителя, печать