Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 1193
В администрацию Даровского района
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство _____________, документ, удостоверяющий личность: _____________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства: _________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания: _________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном(попечителем) |
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемнымродителем |
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)_______________________ |
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
либо недееспособного, число, месяц, год рождения
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)
либо недееспособного, число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
___________________________________________________________________________
детей, в том числе информация о наличии документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности,
___________________________________________________________________________
о прохождении программ подготовки кандидатов
___________________________________________________________________________
в опекуны или попечители и т.д.)
Я ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
___________________
(подпись, дата)