Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 1190

                                  В администрацию Даровского района
                                  от ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство _______________, документ, удостоверяющий личность: ___________
__________________________________________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
место жительства: _________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания: ________________________________________________________,
                          (адрес места фактического проживания)
прошу (содержание просьбы) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
                                        _______________________
                                            (подпись, дата)