Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 3068 Форма

Форма заявления на предоставление информации об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения

                                                  Директору    МАУК   "МВЦ"
                                                  города     Кирово-Чепецка
                                                  Прокашеву В.Н.
                                                  Ф.И.О.          заявителя
                                                  (представителя заявителя)
                                                  _________________________
                                                  _________________________
                                                  _________________________
                                                  Почтовый адрес: _________
                                                  _________________________
                                                  _________________________
                                                  Телефон: ________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   информацию   об   объекте  культурного  наследия
регионального или местного (муниципального) значения:
    1. Наименование объекта культурного наследия:
___________________________________________________________________________
    2. Адрес объекта культурного наследия:
___________________________________________________________________________
    3.   Полное   наименование  организации  (для  юридического  лица)  или
фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя:
___________________________________________________________________________
    4.  Форма  получения  ответа:  лично  в  руки,  письмом  по  почте,  по
электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).
    Подпись _____________
    Дата ____ _________ 201  г.