Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 3078

                                                Главе администрации
                                                муниципального образования
                                                "Город Кирово-Чепецк"
                                                Кировской области
                                                ___________________________
                                                Ф.И.О. ____________________
                                                ___________________________
                                                паспорт: серия ____ N _____
                                                когда и кем выдан _________
                                                ___________________________
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    выдать    заверенную    копию   (выписку   из)   постановления
(распоряжения)   главы   администрации  муниципального  образования  "Город
Кирово-Чепецк" Кировской области от ________________ N __________ (название
постановления  (распоряжения)) и/или копию документа, подтверждающего право
владения землей на территории города Кирово-Чепецка, в _______ экземплярах.
    (В заявлении необходимо указать причину запроса.)
Подпись _________________                            Дата _________________