В ________________________________ (наименование органа местного __________________________________ самоуправления муниципального образования) ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от ________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого ___________________________________________________________________________ помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей ___________________________________________________________________________ собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников ___________________________________________________________________________ либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке ___________________________________________________________________________ представлять их интересы) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ (указывается полный адрес: субъект ___________________________________________________________________________ Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, ___________________________________________________________________________ корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу разрешить _______________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________ (права собственности, __________________________________________________________________________, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ: с "____" _______________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ: с _____ до ______ часов в ________________ дни. Обязуюсь: осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществлять работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ______________ г. N ____:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ___________________________________________________________________________ жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) на _____ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случае, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*> "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── (Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.) Документы представлены на приеме "_____" _____________________ 20___ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________________ Выдана расписка в получении "_____" _____________________ 20___ г. документов N ________________ Расписку получил "_____" _____________________ 20___ г. ______________________________________ (подпись заявителя) _____________________________ (должность, _____________________________ __________________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление