Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 226
Кировская область, г. Слободской,
ул. Советская, д. 74
Муниципальное казенное учреждение
"Центр предоставления субсидий"
от кого: ________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________,
имеющего(ей) паспорт:
_________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
г. Слободской, __________________
_________________________________
Номер домашнего телефона: _______
Номер рабочего телефона: ________
Номер контактного телефона: _____
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной выплаты в виде субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить социальную выплату в виде субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
Наличие льгот (мер социальной
поддержки, компенсаций,
иных социальных выплат,
материальной помощи) |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: в случае расторжения брака заявительницы с отцом ребенка и
неполучения алиментов, а также при неполучении ежемесячного детского
пособия в графе "Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций, иных
социальных выплат, материальной помощи)" должно быть указано "Алименты не
получаю" или "Детское пособие не получаю".
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: г. Слободской, ул. ____________________________________________,
и перечислять социальную выплату в виде субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг на мой банковский счет (почтовое отделение связи)
__________________________________________________________________________.
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве - ____ шт.
приняты, в том числе (указать, какие):
| опринадлежностикчленамсемьи; |
| обоснованиипользованияжилымпомещением; |
| оначисленныхплатежахзажилоепомещениеикоммунальныеуслугии |
наличии (отсутствии) задолженности по платежам;
| ольготах,мерахсоциальнойподдержки,компенсацияхрасходовна |
оплату жилого помещения и коммунальных услуг и иных социальных выплатах;
| орегистрациипоместужительства; |
| доверенностьнапредставлениедокументов. |
3. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного
жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального
положения (если эти изменения повлекли утрату права на получение социальной
выплаты в виде субсидии)), а также в случае изменения реквизитов
банковского счета или его закрытия обязуюсь представить подтверждающие
документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
5. Представленные мной документы и сведения, содержащиеся в документах и
заявлении, достоверны.
6. Пенсию из негосударственного пенсионного фонда не получаю.
_____________________ /_______________________________/
(подпись заявителя) (фамилия)
"___" _______________ 201__ года
(дата)
Расписка-уведомление (заполняется специалистом)
Заявление и документы в количестве _____ шт. гражданина(ки) _______________
приняты.
| Дата |
Регистрационный номер |
Ф.И.О. специалиста |
Подпись |
|
|
|
|
От кого: __________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________,
имеющего(ей) паспорт: _____________
___________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
г. Слободской, ____________________
___________________________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я (мы), ___________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. всех совершеннолетних членов семьи
___________________________________________________________________________
или законного представителя гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие муниципальному казенному
учреждению "Центр предоставления субсидий" (МКУ "ЦПС"), расположенному по
адресу: Кировская область, город Слободской, улица Советская, дом 74, на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку персональных данных (сведения о составе семьи; паспортные данные
граждан; данные, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам
семьи; общие сведения: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место
рождения, гражданство, место жительства, состояние в браке, наличие
несовершеннолетних детей; данные, подтверждающие правовые основания
владения и пользования жилым помещением; сведения о доходах; сведения о
контактных телефонах; данные о номерах банковских счетов; сведения,
содержащие информацию о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и
о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг; сведения о праве на льготы, меры социальной поддержки,
компенсации по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги), а именно
совершение действий, как то: сбор, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью
предоставления социальной выплаты в виде субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг. В том числе даю согласие на обработку части
моих (наших) персональных данных третьей стороне для выполнения
обозначенной выше цели.
Настоящее согласие действительно со дня его подписания на протяжении
всего срока предоставления социальной выплаты в виде субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг или (и) до дня отзыва в письменной
форме. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия
беру на себя.
ФИО __________________ ___________________________ ________________
подпись расшифровка подписи дата
ФИО __________________ ___________________________ ________________
подпись расшифровка подписи дата
ФИО __________________ ___________________________ ________________
подпись расшифровка подписи дата
ФИО __________________ ___________________________ ________________
подпись расшифровка подписи дата
ФИО __________________ ___________________________ ________________
подпись расшифровка подписи дата