Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________ ч. _______ мин.
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
департаментом здравоохранения Кировской области
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ______
"___" ________ 20__ г. по адресу: _____________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,
имени и (в случае, если имеется) отчества, должности
руководителя, заместителя руководителя органа
государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(наименование юридического лица,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен _________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется
при проведении выездной проверки): ________________________________________
(фамилии, имена и (в случае,
если имеются) отчества,
подписи, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с прокуратурой Кировской области)
Лицо (лица), проводившее (проводившие) проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных
лиц), проводившего (проводивших) проверку; в случае привлечения к участию
в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки
члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
нормативных правовых актов):
__________________________________________________________________________;
(с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
__________________________________________________________________________;
нарушений не выявлено ________________________________________________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Должности, Ф.И.О. и подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" _____________ 20___ г.
___________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),
проводившего (проводивших) проверку)